暑假实践活动反馈表

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班级姓名所属街道里委

电话邮编家庭地址

次数 活动日期评价内 容

1

2

3

4

5

6

7

8

学生

自我评价

所属

街道

居委

评语

鉴定____________街道__________居委(盖章) 年 月 日

学校：

姓 名 班级 所属社区(村)

是否组织社区活动小组 小组组长

小组成员

参加小组活动或自主实践的.活动记录

参加社区阳光学堂组织的活动记录

申 报

表彰项目

(若申报表彰需另附具体材料)

社区评价社区签字或盖章：

此表9月1日上交到学校

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